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¿Qué papel tiene la alimentación en las enfermedades respiratorias como la EPOC?

Una nutrición saludable puede tener grandes beneficios en pacientes con EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección respiratoria que se basa en la reducción del flujo del aire. Entre las causas más comunes para que esta enfermedad se presente en nuestras vidas los expertos coinciden en señalar el tabaquismo y la contaminación. Se trata de una afección que no puede curarse, pero cuyos efectos y síntomas sí que pueden ser mejor. Es aquí donde la alimentación juega un papel clave en la EPOC.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) alerta de que esta enfermedad es ya la tercera causa de muerte en el mundo y en 2019 llegó a provocar 3,23 millones de defunciones. Las personas con EPOC a menudo sufren otras enfermedades crónicas o comorbilidades y pueden incluso presentar malnutrición. Además de los síntomas más conocidos a nivel respiratorio, también es común bajar de peso o perder masa muscular. Así como sufrir molestias gástricas, como señalan los expertos.

LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN EPOC

La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) apunta que, tras el diagnóstico, existen una serie de medidas generales para tener en cuenta en todo paciente con EPOC que comprenden, entre otras, el abandono del tabaco o la adecuada nutrición. Un punto sobre el que inciden debido a que algunos problemas relacionados con la alimentación pueden además empeorar la situación del paciente. De hecho, la sociedad alerta de que la desnutrición se relaciona con mayor riesgo de hospitalización, mayor duración de la estancia y mayor riesgo de reingreso.

Ante ello, la valoración del estado nutricional es fundamental tras el diagnóstico. Lo aconsejable, según informa la consejería de Salud y Consumo de la Junta de Andalucía, es controlar que el índice de masa corporal (IMC) se encuentre entre 21 y 25 Kg/m2 .

TIPO DE ALIMENTOS QUE TOMAR Y QUE EVITAR

En cuanto a las recomendaciones más concretas, desde la ‘Escuela de Salud’ del Gobierno de La Rioja se sugiere seguir una dieta basada en el patrón mediterráneo. Esta dieta tiene efectos beneficiosos sobre la función pulmonar. Por ejemplo, sería más idóneo tomar alimentos blandos, evitando aquellos que exijan masticación prolongada intensa. En caso de reflujo, no se deben tomar alimentos muy grasos y sería recomendable evitar verduras flatulentas.

Así estos esta es la alimentación recomendada por los expertos para los pacientes con EPOC:

Fruta. Se recomienda tomar tres o cuatro raciones de diarias, especialmente las ricas en vitamina C y E (naranjas, kiwis, mandarinas, fresas)
Verduras. Tomar dos raciones diarias, preferentemente una de ellas cruda.
Cereales. Serían preferibles los integrales, contando también el pan, la pasta o el arroz.
Pescado. Debería tomarse entre tres o cuatro veces a la semana, dos de ellas siendo pescado azul (salmón, trucha, sardinas, bonito, boquerones, caballa…)

Es importante, recuerdan, que las personas con EPOC reduzcan en su alimentación los hidratos de carbono, pero aumenten el consumo de grasas saludables, evitando las grasas saturadas. La sal y los líquidos sería también importante restringirlos en los casos en los que se retienen líquidos, así como las bebidas con cafeína.

Finalmente, se recomienda también evitar grandes volúmenes de alimento, fraccionando la toma en cinco o seis comidas pequeñas. También sería necesario procurar tener un ambiente tranquilo a la hora de las comidas y estar sentado para ayudar a eliminar la presión de los pulmones.

Lo ideal sería, además, utilizar medicamentos que faciliten la respiración una hora antes de comer y, en caso de que el paciente utilice oxígeno, emplearlo mientras come, pues la digestión gasta energía y por ello se consume más oxígeno. Por último, cualquier duda, no olvide acudir a su médico.

Beneficios de la fisioterapia respiratoria para los pacientes con EPOC

Aunque la EPOC es una enfermedad crónica, es tratable, y quienes la padecen pueden mejorar su calidad de vida gracias a la rehabilitación respiratoria

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología respiratoria considerada un auténtico problema de salud pública. Por ello, mejorar la calidad de vida de sus pacientes se ha convertido en objetivo prioritario. Y, en ese desafío, la fisioterapia respiratoria supone una pieza clave para el abordaje de la enfermedad. Gracias a ella, los pacientes mejoran la disnea (falta de aire), la capacidad pulmonar y la resistencia durante la práctica de ejercicio.

Esta patología respiratoria es progresiva e irreversible, aunque tratable, y está ocasionada por la inhalación de una sustancia tóxica, generalmente el humo del tabaco. La obstrucción del flujo aéreo que provoca esa inhalación hace que vaciar los pulmones sea más difícil. Y, a su vez, ocasiona un daño en las paredes de los alvéolos, un engrosamiento de los bronquios y una mayor producción de moco. Consecuentemente, las vías respiratorias quedan obstruidas.

Desde la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) estiman que la EPOC afecta a 2,1 millones de españoles. Además, representa el 6,95% de las defunciones anuales, solo por detrás de la cardiopatía isquémica (14,5%), el alzhéimer y otras demencias (13,6%) y el ICTUS (7,1%). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), supone la tercera causa de muerte en el mundo.

La evidencia científica respalda los beneficios de la rehabilitación respiratoria como tratamiento de las afecciones respiratorias, incluida la EPOC. Se trata de una modalidad de fisioterapia que previene, preserva y mejora la función del sistema respiratorio, la oxigenación, la actividad de los músculos respiratorios y la tolerancia al ejercicio. Y, en definitiva, contribuye a mejorar la vida diaria de quienes sufren alguna patología respiratoria.

La rehabilitación respiratoria comprende diferentes técnicas y protocolos, aplicadas en colaboración con un equipo multidisciplinar de profesionales de la salud. Aquí se incluyen neumólogos, psicólogos, nutricionistas, rehabilitadores, cardiólogos, terapeutas ocupacionales, enfermeros y médicos de familia. Sin embargo, será el fisioterapeuta especializado quien guíe en la realización de los ejercicios adaptados a las necesidades individuales del paciente.

Gracias a la ayuda del fisioterapeuta, el paciente podrá reeducar su forma de respirar, aprender ejercicios posturales, aplicar técnicas de ventilación, drenar secreciones y fortalecer la musculatura del tórax. Con ello, desobstruirá los pulmones, corregirá la mecánica de la respiración y expandirá o abrirá zonas cerradas. También ayudará a adaptar el pulmón a la actividad física para aumentar la tolerancia al esfuerzo y al ejercicio.

Asimismo, la fisioterapia respiratoria prepara al paciente para la cirugía de pulmón, disminuyendo, además, los días de ingreso y los riesgos asociados a la intervención. Aquí se incluyen la neumonía o el colapso del pulmón (atelectasia). Y, posteriormente a la misma, la aplicación de esta terapia favorece la rehabilitación de los pulmones para una recuperación más rápida.

Los fisioterapeutas pueden intervenir en cualquier fase de la enfermedad, incluso en la fase aguda, durante la estancia en la UCI o tras el alta hospitalaria. De hecho, se ha demostrado científicamente que el trabajo con fisioterapia respiratoria ayuda a reducir el tiempo de ingreso en la UCI y a acelerar la recuperación. Después del alta hospitalaria, la fisioterapia respiratoria es clave para el seguimiento de los pacientes y mejorar las posibles secuelas en el medio y largo plazo.

Como tratamiento no farmacológico, la fisioterapia respiratoria mejora la manifestación de los síntomas en personas con EPOC. Además, reduce el riesgo de hospitalizaciones que merman la calidad de vida del paciente, mejorando su autonomía y calidad de vida. Y todo ello repercute, a su vez, en una reducción del coste sanitario y en una liberación de recursos de la red sanitaria.

Pero esta especialidad no sólo comprende el entrenamiento muscular. El resto de profesionales del equipo multidisciplinar trabaja con el paciente distintos protocolos alineados con el objetivo de lograr el mayor bienestar del paciente. Se incluye la aplicación de una pauta de alimentación individualizada, el tratamiento psicológico, la educación en la adquisición de los nuevos hábitos respiratorios o el apoyo en el cese del hábito tabáquico. También se brinda soporte domiciliario, acompañado de un posible tratamiento farmacológico y otras terapias, como la oxigenoterapia.

¿Qué debes saber sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)? Síntomas, causas y tratamiento

Es una enfermedad que se caracteriza por una reducción persistente del flujo del aire y entre los síntomas más frecuentes se encuentran la tos, la expectoración y la disnea

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, más conocida como EPOC, es una enfermedad que se caracteriza por una reducción persistente del flujo del aire. La principal causa de la EPOC es el tabaco, aunque según el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades, la exposición a distintos contaminantes aéreos, los factores genéticos y las infecciones respiratorias también juegan un papel fundamental en su aparición.

Entre los síntomas más frecuentes se encuentran la tos, la expectoración y la disnea. A medida que avanza la enfermedad, los pequeños esfuerzos del día a día, como subir escalones, se hacen especialmente difíciles para aquellas personas que la padecen.

A su vez, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica subraya que otros síntomas en fases más avanzadas pueden incluir: sensación de agotamiento, falta de concentración y opresión en el pecho.

La EPOC suele aparecer a partir de los 35-40 años de edad y lo hace, por lo general, en personas expuestas a un tóxico inhalado durante varios años, como es el humo del tabaco.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Para diagnosticar la EPOC, el paciente debe someterse a una espirometría, una prueba sencilla y no invasiva que tiene como objetivo medir el volumen de la respiración, la cual se ha efectuado con el máximo esfuerzo, y la rapidez con la que se espira el aire, destaca la Organización Mundial de la Salud.

De esta manera, la espirometría, al revelar una posible alteración, puede detectar la EPOC mucho antes de que aparezcan los primeros síntomas, por lo que ayuda en el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de la enfermedad.

Aunque la EPOC no tiene cura definitiva, los síntomas de la enfermedad se pueden reducir mediante tratamiento farmacológico y rehabilitación pulmonar. También, hacer cambios en el estilo de vida, como dejar el hábito del tabaco, contribuye a retrasar la evolución de la enfermedad.

8 consejos para unos pulmones sanos

Aprende cómo mover y activar estos órganos para que funcionen correctamente.

Los pulmones desempeñan un papel importante para mantenernos fuertes, sanos y vitales. La respiración alimenta con oxígeno cada célula del cuerpo. Sin suficiente oxígeno, las personas somos más propensas a desarrollar enfermedades respiratorias (como EPOC o enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y enfermedades cardíacas.

Sin embargo, los expertos opinan que la respiración normal y cotidiana no es suficiente para mantener el flujo de oxígeno a niveles máximos a través del cuerpo. Los pulmones en reposo y durante la mayoría de las actividades diarias están solo al 50% de su capacidad, y solo crecen con el movimiento y la actividad.

Cómo mantener los pulmones en forma

Las siguientes recomendaciones pueden mejorar la salud de nuestros pulmones y ayudar a proteger estos órganos esenciales:

1. Respiración diafragmática: esta técnica utiliza la conciencia del diafragma, que separa los órganos del abdomen y de los pulmones. Concéntrate en bajar el diafragma a medida que inhalas, así obtendrás una inhalación mucho más profunda. Este es el método que usan los cantantes profesionales para aumentar su capacidad pulmonar.

2. Respiración profunda simple: inhala lentamente, a medida que se expande conscientemente el vientre y baja el diafragma. Siente cómo se ensanchan tus costillas y la parte superior del pecho se agranda.

A continuación, suelta el aire completamente, relaja el pecho y contrae las costillas. Finalmente, lleva los músculos del estómago hacia arriba, levanta el diafragma y expulsa la última porción de aire. Esto ayuda también a alcanzar la capacidad máxima de los pulmones.

3. Contando las respiraciones: podemos aumentar nuestra capacidad pulmonar al aumentar la duración de las inhalaciones y exhalaciones. Cuenta cuánto tardas en una inhalación natural: si tardas 5 segundos para inspirar, necesitas también 5 segundos para exhalar.

Luego agrega 1 segundo más a cada inhalación y exhala hasta que se vacíen tus pulmones. La idea es evitar esforzarse o estar incómodo, ya que se trata de un proceso gradual y fácil.

4. Observando tu postura: dado que los pulmones son estructuras blandas, solo ocupan el espacio que creamos para ellos. Una técnica sencilla para darles más anchura es recostarse ligeramente en una silla estable, levantar el pecho y abrir la parte frontal del cuerpo mientras respiramos profundamente.

5. Mantenerse hidratado: tomar suficientes líquidos a lo largo del día ayuda a que los tejidos mucosos de los pulmones se adelgacen, lo que favorece su funcionamiento.

6. Reír: la risa es un gran ejercicio para trabajar los músculos abdominales y aumentar la capacidad pulmonar. Además, puede limpiar los pulmones al expulsar el aire viciado y dejar que el aire fresco entre a más áreas del pulmón.

7. Estar activo: la actividad física regular es excelente para los pulmones, y cuando aumentamos la intensidad de nuestra rutina diaria los beneficios se triplican (mejora el estado de ánimo y la salud de los pulmones y del corazón).

Intenta realizar al menos 20 minutos de movimiento constante y moderadamente intenso todos los días, como una caminata rápida o un paseo en bicicleta.

8. Talleres de respiración: si no puedes estar activo debido a problemas pulmonares, también puedes unirte a un taller de respiración (la Fundación LoveXair organiza talleres por todo el país). Aquí puedes trabajar técnicas de respiración y compartir experiencias e información con otras personas, y de esta manera, mejorar tu calidad de vida.

El cuerpo tiene un sistema de defensa natural diseñado para proteger los pulmones, manteniendo a raya la suciedad y los gérmenes. Pero es vital cuidar de ellos. No fumes, aliméntate bien y realiza revisiones médicas periódicas.

Cómo se recupera tu cuerpo al dejar de fumar

Te contamos la cronología de los cambios que se producen en tu organismo

Con motivo de la celebración del Día Mundial Sin Tabaco (31 de mayo), que tiene como objetivo poner de relieve los riesgos asociados con el tabaquismo para la salud, desde Oximesa nos gustaría recordarte los beneficios de dejar de fumar.

Fases por las que se pasa cuando se abandona el tabaco

Nada más abandonar este mal hábito el cuerpo empieza a experimentar cambios, que se traducirán en ventajas significativas a la larga para el bienestar de la persona.

En ocho horas: la oxigenación vuelve a ser normal y el monóxido de carbono se reduce a la mitad.

En un día: bastan solo 24 horas para que se reduzca considerablemente la mucosidad acumulada.

En dos días: se siente cómo mejora el aliento y cómo se recupera el sentido del gusto. Sin embargo, uno puede notar un poco de ansiedad.

En tres días: uno se siente más enérgico, ya que los bronquios pueden trabajar de forma óptima. Se habrá eliminado el 90% de la nicotina del cuerpo a través de la orina. Pero, quizás, la irritabilidad y las ganas de fumar sean elevadas.

En dos semanas: la circulación mejora notablemente, de manera que puede practicarse deporte on mayor rendimiento. En esta fase se tienen menos de dos episodios al día con ganas irrefrenables de fumar y se es capaz de controlarlo.

En dos meses: la resistencia a la insulina desaparece. Y es posible que se haya podido aumentar ligeramente de peso. Pero ya no se siente tanta ansiedad.

Entre el tercer y el noveno mes: la tos desaparece y los pitidos apenas son audibles. Los cilios (orgánulos similares a cabellos que extraen residuos de las vías respiratorias ) se habrán regenerado y ya no se sufren tantas infecciones de vías altas.

Un año sin fumar: el riesgo de sufrir un paro cardíaco se habrá reducido a la mitad.

En 10 años: en una década la posibilidad de sufrir cáncer de pulmón disminuye a la mitad que la de un fumador habitual.

En 15 años: los pulmones estarán completamente restablecidos y el riesgo de paro cardíaco será igual que el de un no-fumador.

Es posible que necesites pedir ayuda para lograrlo. Hazlo, no estás solo.

¿Qué hacer frente a una neumonía?

Te contamos cómo puede mejorar la evolución de esta dolencia infecciosa.

La neumonía es una enfermedad respiratoria producida por una infección en los pulmones. En respuesta a esta infección, el tejido dañado genera congestión con líquidos y células inflamatorias que puede ocasionar dolor y dificultad al respirar.

Actualmente es la primera causa de muerte en niños menores de cinco años en el mundo. Y es que se trata de una dolencia altamente contagiosa, producida por distintos gérmenes, como bacterias, virus y hongos.

Se transmite muy fácilmente a través del aire y de las gotitas que se expulsan al toser o estornudar, y por aspiración de alimentos o secreciones en aquellas personas encamadas que no pueden expulsar las flemas. Asimismo, el tabaco y padecer una enfermedad pulmonar crónica o EPOC son factores de riesgo que favorecen su aparición.

¿Qué podemos hacer en casa?

Humedad ambiental: para ayudar a sacar la mucosidad es bueno que el ambiente esté caliente y húmedo. Son útiles los humidificadores o, simplemente, colocar un recipiente con agua y mentol cerca de los radiadores.
Beber más agua: tomar abundantes líquidos para que la hidratación sea la adecuada.
Respiraciones intensas: respirar profundamente para mover los pulmones.
Ejercicios eficaces: realizar fisioterapia respiratoria para fortalecer la capacidad pulmonar.
Higiene de manos: lavarse las manos frecuentemente, con agua y jabón, para evitar el contagio. Y, sobre todo, limpiarse tras toser, estornudar, sonarse la nariz y antes de manipular alimentos.
No fumar: el tabaco debilita el aparato respiratorio y genera mayor mucosidad.

Las neumonías producidas por virus no pueden curarse con antibióticos, aunque los médicos en ocasiones los administran para evitar que algunas bacterias produzcan otra infección añadida. Así, en algunos casos, se utilizan antivirales y se actúa con antitérmicos y mucolíticos para paliar los síntomas.

La neumonía puede remitir en unos quince días, pese a que puede dejar al enfermo bastante debilitado, sobre todo a niños y ancianos. En caso de hospitalización recibirán tratamiento antibiótico intravenoso y, si es necesario, oxígeno para elevar la saturación de O2 en sangre.

¿Qué es la aerosolterapia?

Es una forma de tratamiento que consiste en suministrar partículas en aerosol a través de un aparato llamado nebulizador.

¿Qué es un AEROSOL?

Son suspensiones o soluciones de partículas sólidas o líquidas contenidas en un gas formando una “nube”.

¿Qué es un NEBULIZADOR?

Es un aparato que tiene la capacidad de convertir un líquido en partículas en aerosol, creando una fina niebla que puede ser respirada por el paciente al coger aire, para que una sustancia o un fármaco pueda depositarse en el aparato respiratorio y ejercer una acción terapéutica.

¿Qué pacientes pueden precisar aerosolterapia?

Pacientes con Bronquiectasias de distintas causas, Fibrosis Quística, pacientes con determinados microorganismos en los bronquios y pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana.

En determinados casos, también será útil en pacientes con Asma y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

¿Qué sustancias se utilizan en la aerosolterapia?

Se pueden administrar:

Fármacos dilatadores de los bronquios (broncodilatadores) o antiinflamatorios (corticoides) en los casos de pacientes que presenten broncoespasmo (bronquios inflamados y estrechos) y que no puedan administrarse el tratamiento inhalado con los inhaladores convencionales como sería el caso de ancianos o pacientes graves.
Sustancias que fluidifican (hacen más líquidas) las secreciones como serían suero salino a distintas concentraciones o algunas sustancias mucolíticas (rompen el moco) con el fin de eliminarlas mejor.
Algunos antibióticos, como colistina, tobramicina o aztreonam, para tratar de forma directa la infección que se padece en los bronquios. Estas sustancias mencionadas se administrar para que lleguen a los bronquios y pulmones y también en el tratamiento de las afecciones inflamatorias de vías altas (nariz y garganta) como laringitis o sinusitis.

¿Qué ventajas tiene la aerosolterapia?

La administración de sustancias o fármacos por esta vía permite que entren en contacto directamente con las zonas de las vías respiratorias afectadas, logran un efecto rápido con menores dosis de medicamento y disminuyen los efectos secundarios.

¿Qué riesgos y complicaciones puede tener?

Broncoespasmo: los bronquios se inflaman y se estrechan produciéndose tos y dificultad para respirar. En ocasiones se acompaña de “pitos”.
Infección por contaminación del dispositivo. Por ello es muy importante la limpieza de los aparatos, que variará en función de cada tipo.
Efectos en el corazón como palpitaciones o subida de la tensión arterial.
Retención de anhídrido carbónico (gas que se elimina habitualmente con la espiración) y se produciría sueño.

MODO DE ADMINISTRACIÓN DE LA AEROSOLTERAPIA: LOS NEBULIZADORES DEBEN SER UTILIZADOS CORRECTAMENTE O NO CONSEGUIRÁN SER EFICACES.

Es muy importante que el tipo de nebulizador sea adecuado para la sustancia o fármaco necesario para tratar la enfermedad. Debe producir partículas del tamaño idóneo para penetrar en las vías aéreas.
Los aerosoles podrán suministrase mediante mascarilla facial para enfermos con mucha fatiga o dificultad de respiración, cuando exista incapacidad para utilizar un inhalador convencional (ancianos, pacientes graves…) o cuando se requiera tratamiento de afecciones de la vía área superior (nariz y garganta). En el resto de circunstancias es preferible mediante pipeta o boquilla, porque el depósito nasal del fármaco y el riesgo de lesión ocular y dermatológica.
La medicación debe prepararse adecuadamente para ser tomada en aerosol:

Lavar bien las manos con agua y jabón.
Disponer todo el material necesario sobre una superficie limpia.
Diluir el medicamento, si este es en forma de polvo, con la cantidad exacta y el tipo de diluyente que haya indicado el médico (agua estéril para inyectables o suero fisiológico). El líquido debe quedar totalmente transparente, sin partículas en suspensión.
Coger la dosis exacta de solución o medicamento que tiene que administrarse en el aerosol con una jeringuilla o una pipeta
Introducir el medicamento preparado en la cazoleta o depósito de medicación del aparato de aerosoles.

Si el tratamiento incluye varias sustancias o fármacos de forma inhalada o nebulizada y también fisioterapia respiratoria, es importante tomar cada uno de ellos y hacer la fisioterapia en el orden o secuencia en que su eficacia sea máxima:

Primero los broncodilatadores y/o antiinflamatorios (corticoides)
Segundo las sustancias para fluidificar las secreciones (suero salino a distintas concentraciones, mucolíticos…).
Tercero, Fisioterapia Respiratoria para movilizar y expulsar las secreciones
Cuarto, la administración de os antibióticos, si hay que tratar infección en los bronquios.

El patrón respiratorio o forma de coger el aire ha de ser con inspiraciones suaves, lentas y profundas, manteniendo el pecho lleno de aire durante unos 3 segundos (apnea) para conseguir la máxima eficacia de la sustancia o fármaco que se está inhalando.
Debe realizarse el tratamiento manteniendo una buena postura, sentados con la espalda y cabeza rectas De otro modo, el aerosol puede impactar en zonas no deseadas.
Debe realizar una adecuada limpieza y desinfección del equipo de aerosolterapia después de cada uso para eliminar los restos de medicación y secreciones y evitar así la proliferación de gérmenes en la cazoleta de medicación y en la pipeta o mascarilla.

TIPOS DE NEBULIZADORES

Nebulizadores tipo ultrasónicos

En estos aparatos el aerosol se produce al vibrar un cristal piezoeléctrico. Hoy día se usan poco. Sólo son adecuados para nebulizar agua y suero salino a distintas concentraciones.

Nebulizadores de tipo jet o de chorro

Consisten en una cámara de nebulización en la que se genera un aerosol mediante un flujo de gas. Estos aparatos son adecuados para nebulizar: broncodilatadores, antiinflamatorios, suero salino a distintas concentraciones, mucolíticos y también antibióticos si se emplean con un compresor de alto flujo.

Nebulizadores de malla vibratoria

El aerosol se genera al pasar el líquido a nebulizar por los agujeros contenidos en una malla. Este tipo de nebulizadores no necesitan compresor. Pueden funcionar con baterías y son fácilmente transportables. Sirven para nebulizar antibióticos. Aportan un mayor depósito pulmonar y una pérdida menor del fármaco al ambiente. Están indicados en los pacientes con Fibrosis Quística.

RECOMENDACIONES Y CONSEJOS

Seguir las instrucciones indicadas por el médico o enfermero de la consulta para la manipulación de los fármacos a nebulizar, así como su administración con el dispositivo prescrito. Si tiene que tomar varios medicamentos mediante nebulizador, no debe mezclarlos en el mismo: tome uno detrás de otro.
Debe ser muy cuidadoso con la limpieza y desinfección del equipo de aerosolterapia. La limpieza debe realizarse siempre después de cada uso y la desinfección es imprescindible que se lleve a cabo como mínimo una vez por semana (hervido, inmersión en soluciones desinfectantes…) Cada fabricante adjunta con el equipo el modo adecuado de realizarla.
Debe realizarse una adecuada higiene bucal y gargarismos tras tomar los aerosoles para eliminar los restos de medicación de la mucosa de la boca y de la faringe y evitar el oscurecimiento de la dentadura.
Observe si aparecen síntomas de broncoespasmo (sensación de falta de aire, opresión torácica, “pitos”…) o sangrado en el esputo, en cuyo caso debe interrumpir el tratamiento con aerosoles y consultar con su médico antes de reanudarlo.

Diagnóstico para terapias respiratorias

Te decimos qué pruebas médicas son necesarias para identificar trastornos pulmonares.

Para diagnosticar de forma adecuada cualquier enfermedad, los médicos llevan a cabo una serie de pruebas que identifican, descartan y arrojan luz sobre el estado de salud del paciente y sobre el tratamiento a seguir.

Los síntomas respiratorios como la disnea no aclarada o la tos crónica y las enfermedades respiratorias más frecuentes, como el asma o la EPOC pueden diagnosticarse gracias a las pruebas de función respiratoria (PFR), que miden desde espiraciones sencillas hasta exámenes más sofisticados para evaluar la mecánica ventilatoria. Estos exámenes ofrecen datos objetivos, precisos y fiables a los médicos para la posterior toma de decisiones, la interpretación clínica, el diagnóstico detallado y la evaluación.

Para la realización de estos estudios se necesitan distintos equipos técnicos y personal cualificado y experimentado, así como seguir las normas de control de higiene establecidas para obtener, así, resultados de calidad. Asimismo, es conveniente no fumar, ni beber alcohol, ni hacer ejercicio pocas horas antes de la prueba y un dato relevante es no llevar ropas ajustadas que pueda comprimir el abdomen.

Tipos de pruebas respiratorias

Espirometría

El paciente tiene que respirar a través de la boquilla de un espirómetro, manteniendo cerrados los labios y con la nariz tapada con unas pinzas. Hay que inspirar de forma profunda, y a continuación, expulsar todo el volumen de aire que se es capaz de sacar.

La espirometría puede ser simple o forzada, según la espiración sea relajada o bien con esfuerzo. La espirometría forzada implica expulsar todo el aire de los pulmones en el menor tiempo posible y sirve, especialmente, para confirmar el diagnóstico de EPOC y para valorar la intensidad de la enfermedad. La espirometría es la prueba modelo para medir los volúmenes pulmonares. Sin duda, es el estudio que se emplea con mayor frecuencia en los laboratorios.

Pletismografía corporal

Aporta datos que no da la espirometría, como son el volumen residual, es decir, el volumen que queda en el pulmón después de expulsar todo el aire, y la capacidad pulmonar total. Se trata de una prueba compleja que es esencial para el diagnóstico de enfermedades respiratorias.

El paciente está sentado dentro de una cabina, respira por la boca a través de una boquilla y con una pinza en la nariz, y hace un jadeo tranquilo. Luego el explorador cierra durante unos segundos la entrada de aire al sistema y la persona hace esfuerzos para vencer el obstáculo.

Volúmenes Pulmonares

Esta prueba mide la capacidad pulmonar total (el aire que cabe en los pulmones) y el volumen residual (aire que queda en los pulmones después de una espiración completa). Esto permite conocer determinadas capacidades pulmonares, que pueden ser importantes para entender la fisiopatología de sus pulmones.

Normalmente se usa el método de dilución de helio, que se basa en respirar repetidamente una mezcla de gases de helio, oxígeno y nitrógeno. Ayuda a medir las concentraciones iniciales y finales de helio y a partir de aquí poder calcular todos los volúmenes pulmonares.

Difusión Pulmonar de monóxido de carbono

Este estudio calcula la eficiencia con la que los pulmones llevan el oxígeno al torrente sanguíneo. Consiste en respirar un gas inofensivo durante un tiempo muy corto (a menudo solo una respiración) y medir la concentración del gas en el aire exhalado. La diferencia en la cantidad de gas inhalado y exhalado mide la eficacia del paso de los gases del alveolo a la sangre.

Para realizarla hay que respirar por una boquilla conectada a una máquina, vaciar los pulmones espirando tanto aire como se pueda. Después hacer una inspiración rápida de un gas de prueba y mantener el aire 10 segundos, para posteriormente espirar.

Test de la marcha de 6 minutos

Es conocido también como 6MWT (por sus siglas en inglés 6 minutes walking test). Es una prueba funcional cardiorrespiratoria consistente en medir la distancia máxima que puede recorrer un sujeto durante 6 minutos.

Es una prueba fácil de realizar, bien tolerada, que refleja muy bien las actividades de la vida diaria, además de un importante marcador pronóstico en diversas enfermedades respiratorias como la EPOC, la hipertensión pulmonar y la fibrosis pulmonar idiopática.

Es muy sensible para detectar cambios posteriores a ciertas intervenciones farmacológicas y no farmacológicas como el entrenamiento físico, siendo muy útil para ver la cantidad de oxígeno que un paciente necesita para la deambulación, ya que para que este sea efectivo es necesario conseguir una SaO2 es ≥ 90% con el dispositivo portátil recomendado.

La finalidad de estos estudios funcionales respiratorios es, por una parte diagnosticar enfermedades pulmonares como el asma, bronquitis o enfisema, y por otra, evaluar la respuesta de los tratamientos.

Botella inteligente, el oxígeno seguro

Los nuevos dispositivos móviles de Oxigenoterapia conceden más movilidad y sencillez al paciente.

Todos respiramos el aire del ambiente, que contiene un 21% de oxígeno y un 79% de nitrógeno y otros gases. Esta cantidad de O₂ es suficiente para asegurar el correcto funcionamiento de todos nuestros órganos.

Sin embargo, en muchas enfermedades respiratorias se produce un fallo en la ventilación y en el intercambio de gases (O₂ y CO₂) que tiene lugar en los pulmones, lo que conlleva la aparición de una insuficiencia respiratoria (disminución de los niveles de O2 en sangre con o sin aumento de los niveles de CO2). Uno de los tratamientos para estas dolencias consiste en incrementar de forma artificial la concentración de O₂ en el aire que respira la persona. Sólo es eficaz si el paciente tienes niveles de O2 bajos.

El oxígeno domiciliario es fundamental para los pacientes que sufren una falta crónica del mismo. Esta insuficiencia necesita ser medida por el análisis de sangre arterial (gases en sangre o Gasometría arterial) o indirectamente por oximetría o Pulsioximetría (prueba que detecta la saturación de O₂ a través de la piel). Las cifras normales de presión de Oxigeno arterial son entre 75-100 mmHg , normalmente el medico puede prescribir tratamiento con Oxigeno cuando los valores son inferiores a 55-60 mmHg. Con niveles superiores no se ha demostrado ningún beneficio.

Una empresa de servicios cómo Praxair , es la mejor elección para proporcionar el Oxígeno en forma de botellas , concentradores o incluso oxígeno líquido, en función de las necesidades de la persona. Asimismo, para conseguir la máxima eficacia se recomienda usarlo como mínimo 16 horas al día, incluyendo siempre la noche. Aunque no siempre se sienta la falta de oxígeno, el cuerpo puede sufrir daños si los niveles en sangre son lo suficientemente bajos.

Ventajas de la botella de Oxigeno

La botella inteligente incluye los aspectos positivos de los envases compactos (seguridad, manejabilidad y ligereza), pero incorpora, además, las últimas novedades tecnológicas.

Claridad: posee un display digital en el que aparece la información relevante de forma clara. En la pantalla se muestran los iconos del consumo y el caudal de oxígeno, los litros de gas que quedan y el tiempo de autonomía del aparato.
Seguridad: el dispositivo cuenta con alertas sonoras y visuales que avisan al llegar a niveles críticos de gas (¼ de su capacidad) y cuando quedan solo 15 minutos de administración del caudal seleccionado. Estos datos proporcionan al paciente una mayor sensación de seguridad y garantía.
Eficiencia: los parámetros básicos son visibles en la pantalla digital, lo que aporta más fiabilidad. Igualmente, el suministro de gas se calcula cada minuto, haciendo un uso eficiente del mismo, por lo que se requieren menos cambios de botellas, optimizando el consumo al máximo.
Sencillez: tiene un diseño ergonómico y fuerte que protege de golpes la válvula integrada, el regulador y el sistema electrónico. Además, su estructura inteligente hace que sea más fácil de levantar, mover y operar en cualquier situación. En definitiva, el manejo resulta más sencillo y cómodo.

Los especialistas aconsejan mantener una correcta higiene de la botella y, sobre todo, no fumar, ya que el tabaco puede suponer la pérdida de efectos del tratamiento de oxigenoterapia y un alto riesgo de incendio.

Como ves, la botella inteligente ofrece mayor confianza, tranquilidad y autonomía a las personas, permitiendo a los equipos médicos enfocarse en lo más importante, el cuidado del paciente.

¿Cuáles son los riesgos de las enfermedades respiratorias?

Descubre qué elementos son perjudiciales para tu salud en general y la de tus pulmones.

La mayoría de enfermedades respiratorias, como EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) o apnea de sueño, pueden prevenirse. Y es que los factores que pueden llevar a su aparición están relacionados con hábitos de vida poco saludables.

El tabaco, el consumo de alcohol, la obesidad y una alimentación inadecuada son las principales causas del desarrollo de estas patologías crónicas, cuyos síntomas suelen manifestarse sobre todo a partir de los 40 años.

Según la Organización Mundial de la Salud en múltiples ocasiones las enfermedades respiratorias no son diagnosticadas, y, sin embargo, rebajan notablemente la calidad de vida de quienes las sufren. Conocer los factores de riesgo que pueden favorecer su aparición y empeorar su estado nos reportará mayor bienestar y tranquilidad.

Factores de riesgo para recordar

Tabaco

La principal causa de la aparición de la EPOC es fumar o respirar humo de tabaco (fumadores activos y pasivos), ya que cuando se fuma la irritación de las vías respiratorias se mantiene durante mucho tiempo. Resulta más difícil mover el aire de los pulmones, además, las glándulas mucosas producen un exceso de moco que se acumula, favoreciendo el crecimiento de bacterias y el desarrollo de infecciones.

Así, el tabaco también incremente la apnea del sueño y produce un descanso nocturno más superficial y con interrupciones. Abandonar el tabaco es la única medida eficaz para frenar la progresión de estas dolencias.

Inhalar sustancias irritantes

La inhalación de ciertas sustancias que irritan los pulmones, como humos, algunos tipos de polvo y los vapores de productos químicos aumentan el riesgo de desarrollar la enfermedad. Protégete de sprays, pinturas y disolventes, polvo, gases y contaminación del tráfico, pelos de animales domésticos, insecticidas, lacas, ambientadores y perfumes fuertes.

Del mismo modo, la contaminación de interiores mal ventilados (por ejemplo, del uso de combustibles sólidos en la cocina y la calefacción en hogares) pueden ser elementos desencadenantes.

Obesidad

El sobrepeso empeora el pronóstico de pacientes con enfermedades broncopulmonares, ya que altera el aparato respiratorio. La obesidad afecta a los aspectos mecánicos de la respiración, a la fuerza y la resistencia de los músculos, a la capacidad de oxigenación y de ejercicio.

Está demostrado que los pacientes con EPOC o el síndrome de apnea del sueño tienen mayor riesgo de padecer algún trastorno cardiovascular, e incluso, de muerte prematura.

De ahí la importancia de llevar una alimentación equilibrada, que ayude a mantener un peso adecuado: haz 5 comidas al día ligeras, bebe 1,5 litro mínimo de agua al día y consume verduras, frutas y cereales integrales para prevenir el estreñimiento.

Alcohol

Beber alcohol en exceso resulta muy perjudicial para diferentes partes del organismo, hígado, corazón, sistema nervioso y también para los pulmones, ya que reduce las defensas y empeora la función respiratoria. Siempre que no esté contraindicado, puedes tomar un vaso de vino o cerveza durante las comidas pero, sobre todo, evita tomarlo por la noche.

Estrés

La falta de aire o disnea puede ocasionar en muchas ocasiones ansiedad. La respiración se hace entonces más rápida y pueden aparecer otros síntomas como palpitaciones, opresión, náuseas, sudoración y mareo.

Aprender a controlar la tensión y los ataques de pánico ayuda a seguir con las actividades diarias y a sentirse seguro. Para ello, planifica tus tareas diarias, deja tiempo para realizar tareas agradables y practica técnicas de relajación.

Cambios de temperatura

El frío y los cambios de temperatura pueden ser un problema para las personas con enfermedades respiratorias. Aconsejan mantener todas las habitaciones de casa a la misma temperatura. Asimismo, coloca recipientes con agua en varios puntos del hogar o humificadores para impedir que el ambiente sea excesivamente seco.

Higiene de sueño

Dormir boca arriba puede dificultar la respiración durante la noche, es preferible adoptar una postura un poco incorporada o de medio lado, colocando varias almohadas debajo de la cabeza. Es igualmente importante mantener unos horarios razonables para ir a dormir y no realizar tareas, como leer o ver la televisión, en la cama, ya que pueden perjudicar a una correcta higiene de sueño.

Como ves, para prevenir y mejorar los trastornos respiratorios es importante adoptar hábitos saludables como una dieta apropiada, ejercicio físico diario y abandonar el tabaco y el alcohol.

"Para asegurarte una buena salud: come lo necesario, respira profundamente, vive con moderación, cultiva la alegría e interésate por la vida" - William Londen.

“La asistencia sanitaria es humana por concepto”

Dra. Mª Teresa Ramírez Prieto, Jefe de Sección de Neumología del Hospital Universitario Infanta Sofía.

¿En qué consisten los “Paseos Terapéuticos”?

La rehabilitación respiratoria es una parte de la terapia de Neumología que, desde hace años, se demostró que mejora el pronóstico –entre otros– de los pacientes de EPOC, una patología muy prevalente que genera un gran consumo sanitario. La rehabilitación permite una mejoría significativa de la disnea así como la supervivencia media y reduce le demanda de recursos. Esta terapia, no obstante, resulta costosa pues precisa de equipación específica y personal cualificado, encontrándonos con la limitación añadida de que cada paciente necesita emplear su propia bicicleta en tramos de 2-3 horas diarias durante dos meses, lo que limita el número máximo de pacientes en el programa a 10 cada dos meses, lo que no es mucho. Los grandes beneficios de la rehabilitación se ven atenuados de forma muy significativa a partir del año del tratamiento si los pacientes no mantienen la actividad prescrita.

Por este motivo, nos planteamos la forma de facilitar un cambio de hábitos, invitándoles a hacer ejercicio regular. Para incentivarlo, pensamos en algo fácil y accesible y como no parecía la mejor idea animarles a acudir a un gimnasio, lo que decidimos fue llevar a la calle ese hábito del ejercicio. Así, los pacientes encuentran otras motivaciones como la relación con otras personas, mejorando su estado de salud y estado de ánimo. Para lograr este objetivo, contactamos con los ayuntamientos de San Sebastián de los Reyes y Alcobendas, invitándoles a participar con nosotros en el proyecto. Hasta ahora, la iniciativa solo ha sido llevada a cabo por el de San Sebastián pero seguimos insistiendo con el de Alcobendas, pues la mitad del grueso de nuestra área de referencia está en ese municipio.

Durante un año aproximadamente, trabajaron en estrecha colaboración con nosotros, teniendo en cuenta nuestras demandas para el tipo de recorrido (zonas sin grandes desniveles, accesibilidad al transporte público –para que si el paciente se empieza a encontrar mal pueda regresar a su domicilio–, que no atraviese zonas de descampado, acceso a agua, zonas de sombra, zonas de descanso y además también intentamos que hubiera lugares públicos donde los pacientes portadores de oxígeno pudieran recargar sus concentradores sin problema, logrando la colaboración farmacias o instituciones municipales).

Este trabajo ha llevado más de un año de reuniones y ajustes pero finalmente se ha logrado un mapa de casi 7 km con paseos interconectados y con todos los requerimientos que se solicitaron. Para facilitar aún más el programa, se elaboró una guía en formato papel, con recomendaciones para el manejo de la disnea, empleo de terapias, autocuidados al tiempo que desplegables con los mapas de los recorridos sugeridos de fácil acceso, similar a las guías de viaje.

¿Qué tipo de pacientes pueden realizar la rehabilitación?

En realidad todo paciente, toda persona, debería tener unos hábitos saludables. Pero si tienes una enfermedad respiratoria, lo que permite un mejor funcionamiento del pulmón, más allá de la medicación, son los músculos de la caja torácica.

Por eso, todo paciente respiratorio que tiene un déficit de capacidad pulmonar mejoraría con la rehabilitación. Además en las consultas de enfermería también se les anima a que nos cuenten cómo van los paseos, para que se sientan seguidos y tutelados, y que siempre se encuentren con la
puerta abierta para aclarar cualquier duda. Incidimos más en aquellos pacientes más limitados, que han dejado de salir de casa por la fatiga… Y que suelen ser personas más mayores con dificultades mecánicas, que además tienen miedo a salir solos.

La rehabilitación parte de un estudio previo para prescribir un ejercicio personalizado, calculado y monitorizado. Entendemos que estos pacientes también cardiológicamente pueden tener sus limitaciones. Todo esto se hace en salas del hospital con un médico rehabilitador. Pasados dos meses, siempre y cuando los pacientes vivan en la zona de influencia, los fisioterapeutas van a su domicilio durante cuatro meses, y de los seis meses al año reciben el apoyo de nuestra enfermería para reforzar los buenos hábitos que han aprendido. Esto es para los pacientes más graves. Les enseñamos a controlar su respiración, les damos un podómetro para que se animen a medir el ejercicio y que se propongan superarse. A los pacientes que están mejor también les animamos a hacer los paseos pero sin tanta tutela.

¿Cómo contribuye este tipo de iniciativas a humanizar la asistencia sanitaria?

La asistencia sanitaria es humana por concepto. Pero, indiscutiblemente, tratar a los pacientes de forma individual, en un proyecto donde además participa su Ayuntamiento, donde se han buscado los recursos y donde el Hospital va más allá de la consulta y de ofrecer unas meras recomendaciones, hace más personal la asistencia sanitaria.

Este es un proyecto que piensa en los pacientes, no solo durante el tiempo que están en la consulta sino durante por lo menos un año, facilitándoles su día a día, para que se encuentren más cómodos y haciendo que no vivan la enfermedad encerrados en casa con miedo y con disnea.

Es un proyecto que debería expandirse para que la gente fuese cambiando su idea de salud, de manera que no se trate de ‘estar mal e ir al médico’ sino de que cada día se encuentren mejor. Creo que esta iniciativa tiene esa proyección. Les damos consejos a los pacientes, les llamamos e intentamos, por lo menos, que la enfermedad sea más llevadera.

Puedes ver la entrevista en New Medical Economics aquí.

“La EPOC va a ir aumentando conforme aumenta la esperanza de vida”

Dr. Javier Sayas Catalá, Médico Adjunto del Servicio de Neumología del Hospital Universitario 12 de Octubre, y responsable de la Unidad de Ventilación Mecánica.

¿Qué es la ventilación mecánica?

Es un tratamiento destinado a restaurar la ventilación alveolar y por tanto el intercambio gaseoso en pacientes que, o bien tienen problemas a nivel de sus pulmones y vías aéreas que impiden el intercambio, o bien tienen problemas en los músculos responsables de generar los cambios de presión que provocan la entrada de aire oxigenado y la exhalación de aire con CO2. La ventilación mecánica restaura esa función con medios externos.

¿Qué es la EPOC?

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, tal y como la define la guía GOLD en su última edición de 2017, es una enfermedad frecuente, prevenible y tratable, caracterizada por la obstrucción al flujo aéreo y alteraciones alveolares que produce síntomas respiratorios. Se produce por exposición a tóxicos inhalados, siendo el tabaco el más frecuente en nuestro medio. En otros medios, la exposición a contaminantes aéreos, por ejemplo, productos de combustión de biomasa, puede ser causa de EPOC.

Además, existe un componente inflamatorio relevante en la génesis de esta obstrucción al flujo aéreo. La EPOC en su mayor medida es una enfermedad asociada al envejecimiento y a la pérdida de mecanismos de reparación pulmonares, y claramente va a ir aumentando conforme aumenta la esperanza de vida de la sociedad.

Del mismo modo, también irán aumentado las comorbilidades que pueden complicar la EPOC. Quizá otra de las epidemias que los neumólogos vamos a ver con frecuencia son los trastornos respiratorios asociados a la obesidad. El aumento de la prevalencia de obesidad que estamos sufriendo en las sociedades occidentales va a suponer un gran desafío a la hora de dar respuesta a estas patologías.

¿Qué se puede hacer para mejorar la calidad respiratoria?

Los hábitos saludables son válidos para prevenir y mejorar cualquier enfermedad. Para las enfermedades respiratorias hay un hábito tan nocivo y que impacta tanto en el desarrollo de enfermedades, como es el tabaco, que en cualquier enfermedad respiratoria debería evitarse. Siempre. Y cualquier persona sana que fume debería dejarlo porque el incremento de probabilidades de desarrollar patologías respiratorias va íntimamente ligado al consumo de tabaco.

También hay que insistir en la calidad del aire de las ciudades puesto que cada vez conocemos más el impacto que pueden tener en la calidad respiratoria o en las exacerbaciones de EPOC. Además de hacer ejercicio físico de forma regular y asegurar una nutrición adecuada.

¿Qué importancia tienen las terapias respiratorias domiciliarias?

La importancia nos la dan los números a lo largo de los años: el mejor conocimiento de las enfermedades, la mayor disponibilidad y la mejoría del tipo de tratamientos han hecho que la oxigenoterapia, que es de los pocos tratamientos que mejoran la tasa de supervivencia de los pacientes de EPOC, haya aumentado mucho en sus prescripciones. Que seamos capaces de llegar más población y de diagnosticar cada vez a más gente de síndrome de apnea del sueño ha hecho que las indicaciones y las prescripciones de CPAP se hayan disparado. Además cada vez hay mayor sensibilidad a trastornos respiratorios que se dan en otras enfermedades como las neuromusculares. El aumento de la obesidad va a ser también un reto desde el punto de vista de la prestación de terapias respiratorias domiciliarias. Otro grupo de pacientes en los que estas terapias se han ido incrementando es en la población pediátrica.

¿Qué iniciativas de humanización hay en el Servicio?

En todas las enfermedades en las que existe una dependencia tecnológica corremos el riesgo de tecnificar en exceso la asistencia sanitaria. En algunas enfermedades tan devastadoras como la Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), o en pacientes neuromusculares que dependen de tecnología respiratoria, no hay que perder de vista que el paciente puede tener un respirador, asistente para la tos u otro tipo de tecnología asociada, pero somos responsables de su atención como paciente, no como usuario de un equipamiento. El paciente lo que tiene es un problema de salud que requiere un abordaje desde el punto de vista humano y por eso las unidades multidisciplinares, como las que aquí existen, son tan importantes. Hay otro tipo de casos en los que hay que hacer especial hincapié en cuanto a la humanización de la asistencia sanitaria. Con el incremento de la supervivencia de pacientes respiratorios crónicos pediátricos, estos enfermos tienen que ser transferidos a partir de una edad a unidades de adultos.

En ocasiones, en esta transición el paciente puede perderse en el sistema o toparse de bruces contra un sistema mucho más agresivo como son las Urgencias o la hospitalización de adultos. Por eso, tenemos una iniciativa que intenta hacer que esa transición sea más suave, con un contacto precoz con el equipo de adultos conjuntamente con el equipo de pediatría, donde también participamos esa parte de la historia clínica no escrita del paciente.

Además hay una gestión de coordinación en la que se intenta evitar los traslados innecesarios, y ofrecer asistencia domiciliaria junto con el equipo de soporte domiciliario de paliativos, por ejemplo. Son iniciativas que contribuyen a humanizar a asistencia a pacientes que ya de por sí atraviesan situaciones difíciles.

Puedes leer la entrevista de la revista aquí.